Revision

Révision d’une prothèse totale de hanche

Si l'un des composants de la prothèse (ou les deux) se descelle, il faudra le remettre. Cette opération s’appelle une opération de révision. Le descellement des composants est lié à plusieurs causes :

  • ostéolyse (résorption de l’os) suite à l’usure du polyéthylène
  • infection (septique)
  • fracture (p.ex.: suite à une chute...).

Une révision est toujours une opération plus délicate présentant moins de chances de réussite.


Nombre de Révisions par cause et Nombre de Révisions Antérieures
PTH de première intention exécutées de 1979 à 2003

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Risque de Révision

Homme de 65 ans, OA/AL, Hôpital Moyen

Incidence annuelle de révisions par 1000 habitants/an

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Révision du cotyle (cupule acétabulaire)

La résorption osseuse (ostéolyse) crée une défectuosité osseuse au niveau du toit de l’acétabulum. Si la quantité d’os est encore suffisante pour couvrir 50% au moins d’une nouvelle cupule, alors on choisit de placer un cotyle plus large de type « press fit ». Si toutefois le défaut osseux est plus important, on procédera à une reconstruction de l’os en se servant d’os de banque et on posera au préalable un anneau de renforcement en titane (type Ganz ou BurchSchneider), qui sera fixé avec des vis et dans lequel on cimentera une cupule en polyéthylène (cupule en plastique).

        

Révision de la tige fémorale

Après avoir retiré la prothèse, on enlève les résidus éventuels de ciment. Pour ce faire, il faut parfois réaliser une ostéotomie importante du fémur (voir figures), pour éviter une fracture de la dyaphyse du fémur même (ostéotomie de Wagner). Une tige modulaire non-cimentée (type Profemur) est ensuite mise en place. ‘Modulaire’ veut dire que la tige de la prothèse est composée de 4 composants différents ce qui permet de multiples orientations de la prothèse et de parvenir à la position idéale de celle-ci.

 

 

Révision d’une prothèse de resurfaçage

En cas d’échec de la cupule fémorale de resurfaçage, il est toujours possible d’ostéotomiser la tête fémorale et procéder à la mise en place d’une tige traditionnelle avec tête correspondante au diamètre du cotyle en place. Une tige fémorale est introduite sans ou avec ciment et une grosse tête fémorale est positionnée sur le col de façon à obtenir un couple de frottement métal sur métal identique à celui original BHR. Puisqu’une grosse tête fémorale est utilisée, les probabilités de luxations sont infimes. Si, au contraire, on est en présence d’un échec du cotyle, il est alors possible de le remplacer par un couple de frottement céramique sur céramique classique.

Révisions postérieures de cotyles de resurfaçage

Dans certains cas il est possible de reprendre un cotyle avec un autre plus grand de 2,5 mm environ.

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Nouvelle technique de révision (précurseur en Belgique et dans le monde!)

Depuis peu de temps on a introduit dans notre Clinique une nouvelle technique de révision. Elle est basée sur le principe du couple de frottement métal-sur-métal de la BHR. On implante, dans l’acétabulum, une cupule BHR pour dysplasie (fixée à l’os avec deux vis additionnelles) ou de première intention, créant ainsi une articulation métal-sur-métal grâce à une grosse tête fixée sur tige fémorale classique (de première intention ou de révision). De la sorte on réduit les probabilités de luxation quasiment à zero (voir pdf-file), tout en gardant des propriétés d’usure excellentes propres au couple métal-sur-métal. A ce jour nous avons déjà placé une cinquantaine de cupules pour dysplasie BHR.

     

Révision pour cause d’infection

En cas de descellement dû à une infection, deux possibilités de révision sont envisageables, en fonction de l’importance de l’infection et du type de germe.

1) Remplacement de la prothèse en un temps opératoire
  • Pendant la même opération, on enlève la prothèse infectée et on la remplace par une nouvelle après nettoyage profond du site opératoire et l’ablation de tous les tissus inectés. Avec cette technique, la possibilité d’une seconde infection est de l’ordre de 10% supérieure à la technique en deux temps opératoires décrite ci-bas;
2) Remplacement de la prothèse en deux temps opératoire
  • Pendant le premier temps tous les composant prothétiques , le ciment et les tissus infectés sont enlevés. Après un nettoyage en profondeur du site opératoire on introduit un “spacer” (sorte de prothèse provisoire) contenant de l’antibiotique . Ce “spacer” va larguer pendant les 6 semaines qu’il reste en place de l’antibiotique qui, avec d’autres antibiotiques injectés par voie intraveineuse, traite l’infection et empèche au membre de se raccourcir. Dans la majorité des cas le patient portant un “spacer” peut aussi déambuler.
  • Pendant la deuxième opération, 6 semaines plus tard, une nouvelle prothèse est implantée après nettoyage en profondeur du site opératoire et pour autant qu’il ne subsistent pas de traces d’infection.Cette technique est celle que nous préférons car elle donne les meilleurs résultats cliniques.
  • Quelquefois il n’est pas possible d’utiliser un “spacer” car les dégâts de l’infection au niveau de l’os sont trop importants. Dans ces cas on traite l’infection et on garde le patient en traction au lit pour 6 semaines juste pour éviter le raccourcissement du membre.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ce type de chirurgie cause une perte de sang importante qui va de 5 à 6 litres! Des transfusions deviennent alors nécessaires. Enfin il faut signales que les luxations sont plus fréquentes après de telles opérations.

Réhabilitation après révision

La réhabilitation est plus lente et moins efficace et dépend aussi de la difficulté liée à la chirurgie de révision et des conditions du patient. Normalement, tous nos patients sont autorisés à marcher en pleine charge mais avec béquilles à 5 jours de l’opération. Nous croyons que la prothèse doit être intrinsiquement stable durant l’opération. Si ce n’est pas le cas, alors la prothèse est vouée, le plus souvent, à l’échec!

Le séjour à l’hôpital varie de 14 à 21 jours; cela dépend du type de chirurgie et des conditions du patient.

Complications après révision

Endehors des complications de première heure déjà mentionnées (voir complications total hip arthroplasty), il ne faudrait pas perdre de vue que les probabilités de luxation, après une chirurgie de révision, sont bien plus grandes: +/- 10% contre 1% après une première prothèse de hanche. La révision d’une prothèse de resurfaçage BHR fait exception à la règle car elle permet d’utiliser un cotyle pour dysplasie en combinaison avec une grosse tête fémorale de même diamètre fixée sur une tige classique. Une telle configuration réduit quasiment à zéro les probabilités de luxation.