PTH pour Patients Actifs

P.T.H. CHEZ LES PATIENTS JEUNES

Le nombre toujours croissant de prothèses de hanche chez les jeunes s’accompagne d’un nombre toujours croissant de révisions dues à l’usure excessive du polyéthylène par suite d’une activité plus intense cherz ces mêmes jeunes patients. Cette usure provoque une ostéolyse et, in fine, le descellement de la prothèse. C’est la raison pour laquelle on a cherché un couple de frottement alternatif, ayant une meilleure résistance à l’usure et résoudre ainsi tous les problèmes liés au polyéthylène. A l’heure actuelle le couple céramique sur céramique et métal sur métal semblent être les meilleures solutions aux problèmes liés au couple métal sur polyéthylène, spécialement chez les patients jeunes et actifs.


POPULATION

Le nombre de patients souffrant de problèmes de la hanche est en constante augmentation. En 1998 13,5% de nos patients recevant une première prothèse de hanche ou une première prothèse de révision avaient moins de 40 ans et 33,4% avaient moins de 60 ans. Ces chiffres présentaient en 1999, respectivement, une augmentation de 14,6% et 40%. Cette situation nous a conduit à utiliser de plus en plus souvent le couple de frottement alternatif céramique sur céramique et/ou métal sur métal..

 

LE PROBLEME

L’usure du polyéthylène représente un problème grave conduisant à un descellement aseptique de la prothèse (sans infection) et à une chirurgie de révision. Cela est d’autant plus vrai et dramatique que les patients sont jeunes et actifs. En effet, lorsque le descellement survient quelques années seulement après l’opération, c’est un drame pour ces patients jeunes car cela voudrait dire qu’ils devront subir un grand nombre de révisions durant toute leur vie. On constate trop souvent un phénomène de migration d’une tête en céramique ou en métal dans le polyéthylène, avec, comme conséquence, une ostéolyse.

   

De nombreuses études scientifiques reportent des résultas indiquant une usure inévitable dans tous types de prothèses. Le design de la prothèse, les propriétés des matériaux, la technique chirurgicale ainsi que le niveau d’activité des patients opérés sont cruciaux dans l’usures des matériaux. L’usure survient dans chaque type d’implant utilisé mais peut être d’autant plus accentuée en fonction de l’utilisation plus ou moins appropriée de tel ou tel autre élément mentionné précédemment. 90% de débris d’usure ont un diamètre inférieur à 1,0 µm. Le volume et la forme des débris d’usure sont en relation avec le type d’articulation. Ainsi, quand il s’agit d’une prothèse totale de genou, on trouve des particules plus grandes dans les tissus que dans le cas d’une PTH. Les particules retrouvées sont le plus souvent des polymères et, dans une moindre mesure, des particules de métal. En outre, on retrouve ce que on appelle des “third body”, c’est-à-dire, des particules provenant de matériaux utilisés pour la fabrication ou l’implantation des prothèses, comme des particules de ciment, des particules d'hydroxyapatite et/ou des produits de corrosion. En cas d’échec de prothèse, les tissus environnant contiennent de 10⁸ à 10⁹ de particules par gramme de poids sec. La réaction locale du corps (le système immunitaire) sur ces particules fait échouer l’implant entraînant la disparition de la masse osseuse.

 

Le macrophage humain (cellule du système immunitaire) joue un rôle central dans la réaction biologique sur les débris d’usure de la prothèse. Les macrophages englobent par phagocytose des petites particules et sont capables de les assembler pour former des corps étrangers plus grands et comportant plusieurs noyaux. Les macrophages activés libèrent des cytokines, qui stimulent des ostéoclastes et provoquent la résorption de l’os (ostéolyse). D’autres mécanismes jouent un rôle dans ce processus faisant intervenir des fibroblastes, des ostéoblastes et des cellules souches.

LA SOLUTION

Pour minimiser les conséquences cliniques des particules d’usure, il faut réduire la production de particules en améliorant la conception, les matériaux et la technique chirurgicale.
À moins que l’on ne trouve une façon d'interrompre la réaction inflammatoire par des médicaments, nous pensons qu’il faudra avoir recours à d’autres couples de friction. Là, où le polyéthylène est encore utilisé, il devrait être d’une épaisseur minimale de 8 mm (selon certains auteurs même de 10 mm). Pour les cupules d’un diamètre plus petit, il faudrait utiliser des têtes d’un diamètre de 22 ou 26 mm. Curieusement, la norme internationale (ISO) pour la fabrication du polyéthylène est de 5 mm seulement ! Toutes les études cliniques démontrent une usure accrue du polyéthylène si on utilise des inserts en polyéthylène trop fins. Par ailleurs il n’est pas encore prouvé que le polyéthylène « cross linked » ait de meilleurs résultats à l’usure.

Couples de substitution:

 

RESUME

Il existe beaucoup d’indications pour lesquelles d’autres matériaux devraient être utilisés chez les patients jeunes : métal sur métal, comme avec la BHR, et céramique sur céramique sont, aujourd’hui, considérés comme meilleurs. Cette évolution devrait mettre un terme à l’augmentation du nombre de révisions dans les années à venir. Dans notre service le polyéthylène est pratiquement abandonné. Le temps nous dira ce ce Choix aura été le meilleur.